السبب الدقيق للجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية (POAG) غير مفهوم بالكامل، لكنه يُعتقد أنه ينطوي على خلل في الشبكة التربيقية، مما يؤدي إلى ضعف تصريف الخلط المائي وارتفاع ضغط العين (IOP). بمرور الوقت، يؤدي هذا الضغط المتزايد إلى تلف الخلايا العقدية الشبكية والعصب البصري، مما يسبب فقدانًا تدريجيًا في الرؤية المحيطية قد يتطور إلى ضعف في الرؤية المركزية.
عوامل الخطر:
تشمل عوامل الخطر الرئيسية للجلوكوما مفتوحة الزاوية ارتفاع ضغط العين، التقدم في العمر، الأصل الأفريقي أو الهسباني، التاريخ العائلي للجلوكوما، بالإضافة إلى حالات مرضية مثل السكري وارتفاع ضغط الدم. يُوصى بإجراء فحوصات دورية للأفراد الأكثر عرضة للخطر لضمان الاكتشاف المبكر والتدخل العلاجي المناسب.

تُعرف الجلوكوما مغلقة الزاوية أيضًا باسم الجلوكوما ضيقة الزاوية، وهي تحدث عندما تكون الزاوية بين القزحية والقرنية في الغرفة الأمامية للعين ضيقة جدًا، مما يمنع التصريف الكافي للخلط المائي. قد يؤدي ذلك إلى ارتفاع مفاجئ وخطير في ضغط العين.

يمكن أن تظهر الجلوكوما انسداد الزاوية في شكلين رئيسيين:
الجلوكوما الحادة انسداد الزاوية:
تعد حالة طارئة في طب العيون، حيث يحدث ارتفاع مفاجئ في ضغط العين الداخلي (IOP)، مما يؤدي إلى ألم شديد في العين، صداع، غثيان، وفقدان مفاجئ للرؤية.
يتطلب العلاج الفوري لتجنب تلف دائم في العصب البصري.
الجلوكوما المزمنة انسداد الزاوية:
يتطور انسداد الزاوية بشكل تدريجي، مما يؤدي إلى ارتفاع بطيء في ضغط العين وفقدان أكثر دقة للرؤية.
يصعب تشخيصها مقارنة بالشكل الحاد، مما يستلزم اتباع استراتيجيات علاجية مختلفة.

الجلوكوما ذات التوتر الطبيعي (Normal-Tension Glaucoma – NTG)
الجلوكوما ذات التوتر الطبيعي هي نوع من الجلوكوما يحدث فيه تلف للعصب البصري بالرغم من أن ضغط العين الداخلي يكون ضمن المعدلات الطبيعية.
الفيزيولوجيا المرضية:
قد يكون العصب البصري لدى مرضى NTG أكثر حساسية للتلف عند مستويات ضغط طبيعية، ويرجع ذلك إلى عوامل مثل ضعف التروية الدموية للعصب البصري، الاستعداد الوراثي، أو آليات غير معروفة أخرى.
كما هو الحال في أنواع الجلوكوما الأخرى، يؤدي المرض إلى فقدان تدريجي للرؤية، وغالبًا لا تظهر الأعراض في المراحل المبكرة.

التاريخ العائلي للجلوكوما ذات التوتر الطبيعي العرق الياباني حيث يظهر المرض بمعدل أعلى بين السكان اليابانيين.
الحالات الجهازية مثل انخفاض ضغط الدم واضطرابات الأوعية الدموية مثل الصداع النصفي (Migraine).

الجلوكوما الثانوية

تنجم الجلوكوما الثانوية عن حالة مرضية أخرى في العين أو مرض جهازي يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين الداخلي مما يسبب تلفًا في العصب البصري.

أسباب الجلوكوما الثانوية:
الإصابات العينية: تؤدي الإصابات المباشرة إلى تلف زاوية التصريف، مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل العين.
التهاب العنبية (Uveitis): يسبب التهاب العنبية انسداد الشبكة التربيقية بخلايا التهابية، مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل العين.
الجلوكوما الناتجة عن الكورتيكوستيرويدات: يؤدي الاستخدام الطويل للأدوية الستيرويدية (سواء الموضعية، الفموية، أو المستنشقة) إلى ارتفاع ضغط العين لدى الأفراد المعرضين للإصابة.

الجلوكوما الخلقية (Congenital Glaucoma)

تُعرف الجلوكوما الخلقية أيضًا باسم الجلوكوما لدى الأطفال، وهي حالة نادرة تحدث عند الرضع والأطفال الصغار، وعادة ما تكون ناتجة عن تشوهات خلقية في نظام تصريف العين.

العوامل الوراثية:
غالبًا ما تكون الجلوكوما الخلقية موروثة، وقد تم ربط طفرات في جينات معينة مثل CYP1B1 بالإصابة بهذه الحالة.
الأعراض المبكرة والكشف عن المرض:
قد تشمل الأعراض عند الرضع تضخم العينين (Buphthalmos)، الدموع المفرطة، الحساسية للضوء، وتعكر القرنية.

الفيزيولوجيا المرضية للجلوكوما
تتميز الجلوكوما بالتنكس التدريجي للعصب البصري، مما يؤدي إلى فقدان البصر. وعلى الرغم من أن ارتفاع ضغط العين الداخلي (IOP) هو عامل خطر رئيسي، إلا أن الجلوكوما قد تحدث حتى عند مستويات ضغط طبيعية أو منخفضة، مما يشير إلى وجود آليات أخرى تساهم في تطور المرض.

تلف العصب البصري
يتكون العصب البصري من أكثر من مليون ليف عصبي مسؤول عن نقل المعلومات البصرية من الشبكية إلى الدماغ. في الجلوكوما، تتدهور هذه الألياف العصبية تدريجيًا، مما يؤدي إلى اعتلال بصري مميز. لا تزال الآليات الدقيقة الكامنة وراء هذا التلف معقدة ومتعددة العوامل.

دور ضغط العين الداخلي (IOP)
يُعد ارتفاع ضغط العين الداخلي أحد أهم عوامل الخطر المعروفة للجلوكوما، حيث يلعب دورًا أساسيًا في تطور المرض في معظم الحالات. يتم تحديد ضغط العين الداخلي من خلال التوازن بين إنتاج الخلط المائي (Aqueous Humor) بواسطة الجسم الهدبي (Ciliary Body) وتصريفه عبر الشبكة التربيقية (Trabecular Meshwork) والمجرى الخارج الصلوي (Uveoscleral Outflow).
عند حدوث خلل في هذا التوازن، سواء بسبب زيادة إنتاج الخلط المائي أو انخفاض تصريفه، يرتفع ضغط العين، مما يؤدي إلى ضغط ميكانيكي على رأس العصب البصري.

النظرية الميكانيكية لتلف العصب البصري
وفقًا لهذه النظرية، يؤدي ارتفاع ضغط العين الداخلي إلى تشوه رأس العصب البصري، خاصةً عند الصفيحة الغربالية (Lamina Cribrosa)، وهي المنطقة التي تخرج منها الألياف العصبية من العين.

هذا الضغط الميكانيكي يؤدي إلى:
تلف المحاور العصبية، مما يعيق نقل العناصر الغذائية والإشارات الأساسية إلى الألياف العصبية.
تنكس وموت الخلايا العقدية الشبكية (Retinal Ganglion Cells – RGCs)، مما يسبب فقدانًا تدريجيًا للرؤية.

النظرية الوعائية لتلف العصب البصري
تقترح هذه النظرية أن تلف العصب البصري في الجلوكوما قد يكون نتيجة اضطراب تدفق الدم إلى رأس العصب البصري.
يمكن أن يحدث هذا الإقفار (Ischemia) بسبب:

ارتفاع ضغط العين الداخلي، مما يؤدي إلى انضغاط الأوعية الدموية الدقيقة التي تغذي العصب البصري.
عوامل وعائية جهازية مثل انخفاض ضغط الدم، التشنجات الوعائية (Vasospasm)، أو انخفاض ضغط التروية العينية (Ocular Perfusion Pressure – OPP).
نقص التروية يؤدي إلى نقص الأكسجة (Hypoxia) والإجهاد التأكسدي (Oxidative Stress)، مما يسرّع من فقدان الخلايا العقدية الشبكية.

الجوانب التنكسية العصبية
تشير الأبحاث الحديثة إلى أن الجلوكوما تشترك في بعض الخصائص مع الأمراض التنكسية العصبية مثل مرض الزهايمر. ومن بين الآليات المقترحة في الفيزيولوجيا المرضية للجلوكوما:

الاستثارة السمية (Excitotoxicity):
تؤدي المستويات الزائدة من الغلوتامات (Glutamate) إلى تحفيز مستقبلات NMDA بشكل مفرط، مما يؤدي إلى موت الخلايا العصبية.

خلل في وظيفة الميتوكوندريا:
يؤدي إلى ضعف إنتاج الطاقة الخلوية وزيادة الإجهاد التأكسدي، مما يساهم في تلف الخلايا العقدية الشبكية والعصب البصري

العرض السريري والتشخيص
يختلف العرض السريري للجلوكوما تبعًا لنمط المرض ومرحلته. يُعد الاكتشاف المبكر أمرًا بالغ الأهمية، حيث يمكن أن يحدث تلف كبير في العصب البصري وفقدان للرؤية قبل ظهور أي أعراض واضحة.

في العديد من الحالات، خاصةً في الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية (POAG)، قد يكون المريض عديم الأعراض في المراحل المبكرة. ومع تقدم المرض، قد تظهر الأعراض التالية: فقدان تدريجي للرؤية المحيطية: غالبًا لا يلاحظه المريض حتى يصبح مجال الرؤية ضيقًا بشكل ملحوظ، مما يؤدي إلى رؤية أنبوبية (Tunnel Vision). صعوبة في الرؤية في الإضاءة الخافتة: قد يعاني المرضى من مشاكل في الرؤية الليلية أو في التكيف مع الظلام. رؤية ضبابية: قد تحدث بشكل متقطع، خاصة خلال ارتفاعات مفاجئة في ضغط العين الداخلي. رؤية هالات حول الأضواء: تُلاحظ بشكل أكثر وضوحًا في الجلوكوما مغلقة الزاوية. ألم في العين، احمرار، وصداع: أكثر شيوعًا في الجلوكوما الحادة مغلقة الزاوية، حيث يرتفع ضغط العين بسرعة.

يعتمد التشخيص الدقيق والفعال للجلوكوما على مجموعة من التقييمات السريرية والفحوصات التصويرية والوظيفية.

1. قياس ضغط العين (Tonometry)
اختبار أساسي في تشخيص الجلوكوما.
تشمل التقنيات المستخدمة:
قياس التوتر بطريقة جولدمان (Goldmann Applanation Tonometry): وهو المعيار الذهبي في قياس ضغط العين.
قياس التوتر غير التلامسي (Non-Contact Tonometry): والذي يستخدم دفقة هوائية لقياس الضغط.

2. تنظير قاع العين (Ophthalmoscopy)
يُستخدم لتقييم رأس العصب البصري والبحث عن العلامات المميزة للجلوكوما، مثل:
زيادة تقعر القرص البصري (Optic Disc Cupping).
ترقق الحافة العصبية الشبكية (Neuroretinal Rim Thinning).
وجود شقوق أو فقدان في الألياف العصبية البصرية.

3. اختبار المجال البصري (Visual Field Testing – Perimetry)
يُستخدم لتقييم التأثير الوظيفي للجلوكوما من خلال رسم خريطة لمجال رؤية المريض.
اختبار هامفري للمجال البصري (Humphrey Visual Field Test) هو أحد أكثر الفحوصات شيوعًا لمراقبة تطور المرض.

4. التصوير المقطعي التوافقي البصري (Optical Coherence Tomography – OCT)
يوفر صورًا مقطعية عالية الدقة للعين، مما يسمح بقياس:
سُمك طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL).
تعقيد الخلايا العقدية الشبكية (Ganglion Cell Complex – GCC).
أداة حاسمة في التشخيص المبكر ومتابعة تقدم المرض.

5. فحص الزاوية الأمامية للعين (Gonioscopy)
يُستخدم لتقييم زاوية الغرفة الأمامية، مما يساعد في:
التمييز بين الجلوكوما مفتوحة الزاوية ومغلقة الزاوية.
تحديد الأسباب الثانوية لارتفاع ضغط العين.

دور التصوير في تشخيص الجلوكوما

ساهمت التطورات في تقنيات التصوير بشكل كبير في تحسين القدرة على اكتشاف ومراقبة الجلوكوما. يساعد التصوير الأساسي، إلى جانب التقييمات الدورية، في تحديد تقدم المرض واتخاذ قرارات علاجية دقيقة.

من بين التقنيات الحديثة المستخدمة في التقييم الشامل لمرضى الجلوكوما:
التصوير المقطعي ذو العمق المحسن (Enhanced Depth Imaging – EDI OCT).
التصوير المقطعي بالليزر متحد البؤر (Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy – CSLO).

تهدف إدارة الجلوكوما إلى الحفاظ على الرؤية عن طريق إبطاء أو وقف تقدم الضرر في العصب البصري. يتم تخصيص العلاج لكل مريض بناءً على نوع الجلوكوما، شدتها، واستجابة المريض للعلاج. يركز العلاج بشكل أساسي على خفض ضغط العين الداخلي (IOP)، حيث يُعد العامل الوحيد القابل للتعديل حاليًا.

العلاج الدوائي
يُعتبر العلاج الدوائي الخط الأول في علاج معظم أنواع الجلوكوما، خاصة الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية (POAG).
1. نظائر البروستاغلاندين (Prostaglandin Analogs)
العلاج الأكثر شيوعًا كخط أول تعمل على زيادة تدفق الخلط المائي (Aqueous Humor) عبر التدفق العنبي الصلبي (Uveoscleral Outflow)، مما يؤدي إلى خفض ضغط العين بفعالية.
أمثلة: لاتانوبروست (Latanoprost)، بيماتوبروست (Bimatoprost) ، ترافوبروست (Travoprost)

2. حاصرات بيتا (Beta-Blockers)
تقلل إنتاج الخلط المائي داخل العين ،يُعد تيمولول (Timolol) أحد أكثر الأدوية استخدامًا، وغالبًا ما يُستخدم مع أدوية أخرى لتعزيز التأثير العلاجي.
3. ناهضات ألفا (Alpha Agonists)
تعمل على تقليل إنتاج الخلط المائي وقد تساعد أيضًا في زيادة التدفق الصلبي مثال: بريمونيدين (Brimonidine).
4. مثبطات الأنهيدراز الكربونية (Carbonic Anhydrase Inhibitors – CAIs)
تقلل إنتاج الخلط المائي.
متوفرة في شكل قطرات موضعية أو أقراص فموية.
أمثلة: دورزولاميد (Dorzolamide) و برينزولاميد (Brinzolamide) (موضعي (أسيتازولاميد (Acetazolamide) (جهازي – يستخدم في الحالات الحادة).
5. مثبطات Rho Kinase (Rho Kinase Inhibitors)
فئة حديثة من الأدوية تعمل على تحسين التدفق التربيقي (Trabecular Outflow)، مما يساعد على خفض ضغط العين مثال: نيتارسوديل (Netarsudil).

العلاج بالليزر

تُعد العلاجات بالليزر بديلًا فعالًا أو علاجًا مساعدًا للأدوية، خاصة في المرضى غير الملتزمين بالعلاج الدوائي أو الذين لديهم موانع لاستخدامه.
1. الترابيكولوبلاستي (Trabeculoplasty)
يُستخدم في الجلوكوما مفتوحة الزاوية لتحسين تصريف الخلط المائي عبر الشبكة التربيقية (Trabecular Meshwork).
الأنواع:
الترابيكولوبلاستي بالليزر الأرجوني (ALT – Argon Laser Trabeculoplasty).
الترابيكولوبلاستي الانتقائي (SLT – Selective Laser Trabeculoplasty).
2. الإيريدوتومي (Iridotomy)يُستخدم في الجلوكوما مغلقة الزاوية،يتضمن إحداث ثقب صغير في القزحية المحيطية للسماح للخلط المائي بالتدفق بحرية أكبر، مما يمنع إغلاق الزاوية.
3. تخثير الجسم الهدبي بالليزر (Cyclophotocoagulation)يستهدف الجسم الهدبي لتقليل إنتاج الخلط المائي.

الخيار الجراحي

عند فشل العلاج الدوائي والليزر في السيطرة على ضغط العين، أو في حالات الجلوكوما المتقدمة، قد يكون التدخل الجراحي ضروريًا.
1. الترابيكولكتومي (Trabeculectomy)الجراحة الأكثر شيوعًا لعلاج الجلوكوما،يتم فيها إنشاء قناة تصريف جديدة للخلط المائي لتقليل ضغط العين.
2. أجهزة تصريف الجلوكوما (Glaucoma Drainage Devices)تُعرف أيضًا باسم المَجازات أو الأنابيب، وتوفر مسارًا بديلاً لتصريف الخلط المائي.
أمثلة: صمام أحمد (Ahmed Valve).غرسة بيرفيلدت (Baerveldt Implant).

3. جراحات الجلوكوما طفيفة التوغل (Minimally Invasive Glaucoma Surgeries – MIGS)
تقنيات حديثة تهدف إلى خفض ضغط العين بأقل نسبة من المضاعفات مقارنة بالجراحات التقليدية.
أمثلة:
iStent
Trabectome
تُستخدم غالبًا بالتزامن مع جراحة الساد (إزالة المياه البيضاء).

نظرًا لأن الجلوكوما مرض مزمن ومتقدم، فإن المتابعة المنتظمة ضرورية لضمان التحكم في ضغط العين وتعديل العلاج عند الحاجة. تشمل المراقبة الدورية قياس ضغط العين ،اختبار المجال البصري ، تصوير العصب البصري وطبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) باستخدام OCT.
يجب تعديل خطة العلاج بناءً على تطور المرض واستجابة المريض لضمان الحفاظ على الرؤية وتقليل مخاطر فقدان البصر الدائم.

التطورات الحديثة في أبحاث الجلوكوما
تشهد أبحاث الجلوكوما تطورًا سريعًا، حيث تظهر رؤى جديدة وتقنيات مبتكرة باستمرار لتحسين التشخيص والعلاج.

العلاج الجيني والحماية العصبية
يُعد العلاج الجيني مجالًا واعدًا، خاصة في حالات الجلوكوما الخلقية. تُجرى أبحاث حول تقنيات مثل CRISPR-Cas9 لتصحيح الطفرات الجينية المسؤولة عن المرض. بالإضافة إلى ذلك، تهدف استراتيجيات الحماية العصبية إلى الحفاظ على الخلايا العقدية الشبكية والعصب البصري، مما قد يساعد في إبطاء تقدم المرض بغض النظر عن ضغط العين الداخلي (IOP).

التطورات في تكنولوجيا التشخيص
يتم دمج الذكاء الاصطناعي (AI) والتعلم الآلي بشكل متزايد في تشخيص الجلوكوما. تُطور خوارزميات الذكاء الاصطناعي لتحليل مجموعات البيانات الضخمة من اختبارات المجال البصري وصور OCT (التصوير المقطعي البصري التوافقي)، مما يتيح اكتشافًا أكثر دقة وفي مراحل مبكرة لتطور المرض. كما تساعد هذه الأدوات في تصنيف المخاطر ووضع

خطط علاجية شخصية.
العلاجات الناشئة والاتجاهات المستقبلية
تُجرى أبحاث حول أدوية جديدة تستهدف مسارات بيولوجية محددة مرتبطة بالجلوكوما. على سبيل المثال، تُدرس أدوية تعمل على تحسين وظيفة الميتوكوندريا أو تثبيط الإثارة السمية العصبية، مما قد يفتح آفاقًا جديدة لعلاج المرض. بالإضافة إلى ذلك، يجري تطوير أنظمة توصيل الأدوية المتقدمة، مثل الزرعات ذات الإطلاق المستدام، لتعزيز التزام المرضى بالعلاج وتحسين فعاليته.